پیامدهای منفی خشونت جنسی بر سلامت 

مقدمه

خشونت علیه زنان پدیده جدیدی نبوده، و عواقب آن بر سلامت جسمی، روانی و باروری زنان نیز مسئله تازه‌ای نیست. آنچه که جدید است درک روزافزون این مسئله است که اعمال خشونت‌آمیز علیه زنان حوادثی مجزا نیستند بلکه یک الگوی رفتاری را تشکیل می‌دهند که حقوق زنان و دختران را نقض کرده، مشارکت آنان را در جامعه محدود می‌کنند، و به سلامت و رفاه آن‌ها لطمه وارد می‌کنند. هنگامی که مطالعه‌ای به‌صورت نظام‌مند صورت بگیرد، چنانکه این گزارش به همین روال تهیه شده است، معلوم می‌شود که خشونت علیه زنان یک مشکل جهانی بهداشت عمومی است که بر حدود یک سوم از زنان در سراسر جهان تأثیر گذاشته است.

این گزارش با جمع‌آوری و تجزیه و تحلیل داده‌های موجود از مطالعاتی که برای ثبت تجارب زنان از انواع مختلف خشونت طراحی شده است، نخستین گزارش خلاصه حوادث خشونت‌آمیز را فراهم می‌کند که بسیاری از زنان تجربه می‌کنند. این گزارش نه تنها میزان گستردگی این مشکل را مستند می‌سازد، بلکه همچنین نشان می‌دهد که وقتی زنان خشونت را تجربه می‌کنند، تا چه اندازه سلامت آنان تحت تأثیر قرار می‌گیرد.

این گزارش نشان دهنده پیشرفتی عظیم در زمینه سلامت و حقوق زنان است. این گزارش مؤید حرکت صورت گرفته در پنجاه و هفتمین جلسه کمیسیون وضعیت زنان است که بر نیاز به پرداختن به علل ریشه‌ای خشونت علیه زنان و تقویت واکنش‌های چند‌بخشی جهت زنانی که خشونت را تجربه کرده‌اند، تأکید می‌نماید. این گزارش همچنین به تلاش‌های حمایتی مانند کارزار دبیر کل سازمان ملل متحد موسوم به UNiTE برای پایان دادن به خشونت علیه زنان یاری می‌رساند.

واضح است که ما در این زمینه به اقدام نیاز داریم، و به‌ویژه بخش بهداشت و درمان در این میان نقش مهمی بازی می‌کند، و دلیل این امر خطرات بهداشتی جدی است که زنان و خانواده‌های آنان با آن‌ها مواجه می‌شوند. دستورالعمل‌های بالینی و سیاست‌های جدید بخش بهداشت و درمان که سازمان بهداشت جهانی آن‌ها را اعلام کرده است به خشونت علیه زنان واکنش نشان داده و راهنمای ویژه مبتنی بر شواهدی را ارائه می‌کند که می‌تواند به تقویت فعالیت ارائه‌دهندگان خدمات بهداشتی و درمانی جهت پاسخگویی به وضعیت زنانی بیانجامد که خشونت را تجربه می‌کنند. این دستورالعمل‌ها همچنین بر اهمیت گنجاندن مسائل مربوط به خشونت در برنامه‌های درسی آموزش بالینی، تقویت نظام‌های بهداشتی برای حمایت از زنان از طریق ارائه خدمات مستقیم و پاسخ‌های‌های چند‌بخشی، شناسایی نقاط ورود کلیدی مانند خدمات بهداشت جنسی و باروری و خدمات بهداشت روانی برای مقابله با خشونت، استرس، و ارائه پاسخ‌های مراقبتی مناسب پس از تجاوز به عنف تأکید می‌کند.

مکمل عدم پاسخگویی نظام بهداشت عمومی، همانا عدم جلوگیری است. جلوگیری از خشونت علیه زنان الزامی و میسر است. برنامه‌های نویدبخشی در این زمینه وجود دارد و بسیاری از آن‌ها می‌کوشند برابری جنسیتی را ترویج کنند به طوری که پتانسیل کامل زنان و دختران جهان امکان تحقق بیابد.اجازه دهید این گزارش به‌عنوان فراخوانی برای اقدامی متحد جهت کسانی باشد که در پی همکاری برای تحقق جهانی بدون خشونت علیه زنان هستند.

فلاویا باسترو،معاون مدیر کل،بهداشت خانواده، زنان و کودکان،سازمان بهداشت جهانی

 پروفسور سلیم اس. عبدالکریم رئیس شورای پژوهش‌های پزشکی آفریقای جنوبی

 پیتر پیوت، مدیر و استاد بهداشت جهانی، دانشکده بهداشت و طب گرمسیری لندن

اولگ شنتوف، معاون مدیر کل، بیماری‌های غیر مسری و بهداشت روان، سازمان بهداشت جهانی

 خلاصه مدیریتی

“یک حقیقت جهانی وجود دارد که به همه کشورها، فرهنگ‌ها و جوامع قابل تسری است: خشونت علیه زنان هرگز قابل قبول قابل اغماض، و هرگز قابل تحمل نیست.”

دبیر کل سازمان ملل متحد، بان کی مون (۲۰۰۸)^۱(۱)

خشونت علیه زنان یک مسئله قابل توجه در زمینه بهداشت عمومی، و همچنین نقض اساسی حقوق بشر زنان است.

 این گزارش، که توسط سازمان بهداشت جهانی، دانشکده بهداشت و طب گرمسیری لندن و شورای پژوهش‌های پزشکی آفریقای جنوبی تهیه شده است نخستین بررسی و سنتز نظام‌مند داده‌های علمی در سطح جهان در خصوص شیوع دو شکل خشونت علیه زنان محسوب می‌شود – یکی خشونت اعمال شده توسط شریک جنسی (خشونت علیه شریک جنسی) و دیگری تجاوز جنسی توسط کسی غیر از یک شریک جنسی (تجاوز جنسی به غیر شریک جنسی). این گزارش برای اولین بار، مجموع برآورد‌های مربوط به شیوع جهانی و منطقه‌ای این دو شکل از خشونت را نشان می‌دهد که با استفاده از داده‌های جمعیتی از تمام نقاط جهان و به روشی نظام‌مند تهیه شده است. این گزارش همچنین به طور مفصل اثرات خشونت بر سلامت جسمی، بهداشت جنسی و باروری و سلامتی روانی زنان را مورد بحث قرار می‌دهد.

یافته‌های این گزارش تکان‌دهنده است:

• به طور کلی، ۳۵ درصد از زنان در سراسر جهان خشونت یا فیزیکی و یا خشونت علیه شریک جنسی و یا تجاوز جنسی به غیر شریک جنسی را تجربه کرده‌اند. در حالی که بسیاری از اشکال دیگر خشونت نیز وجود دارد که زنان ممکن است در معرض آن‌ها باشند، به این معنا که بخش بزرگی از زنان جهان درگیر این مسئله هستند؛
• بخش عمده‌ای از این خشونت‌ها، خشونت علیه شریک جنسی است. در سرتاسر جهان، تقریباً یک سوم (۳۰٪) از تمام زنانی که رابطه داشته‌اند، خشونت فیزیکی و یا جنسی شریک جنسی خود را تجربه کرده‌اند. در برخی از مناطق، ۳۸ درصد زنان خشونت علیه شریک جنسی را تجربه کرده‌اند؛
• ۳۸٪ قتل‌های زنان در سطح جهان توسط شرکای جنسی صورت گرفته است؛
• زنانی که از لحاظ جسمی یا جنسی توسط شرکای خود مورد بدرفتاری قرار گرفته‌اند میزان مشکلات بهداشتی بیشتری داشته‌اند. به‌عنوان مثال، احتمال اینکه نوزاد با وزن کم به‌دنیا بیاورند ۱۶ درصد بیشتر است. این زنان در مقایسه با زنانی که خشونت شریک جنسی را تجربه نکرده‌اند بیش از دو برابر احتمال سقط جنین داشته، احتمال ابتلا به افسردگی در میان آن‌ها تقریباً دو برابر بوده، و در برخی از مناطق، ۱٫۵ برابر بیشتر احتمال دارد به HIV مبتلا شوند؛
• در سطح جهان، ۷٪ زنان مورد تجاوز جنسی فردی بجز شریک جنسی خود قرار گرفته‌اند. اطلاعات مربوط به اثرات بهداشتی خشونت جنسی علیه غیر شریک جنسی کمتر است. با این حال، شواهد موجود نشان می‌دهد که زنانی که این شکل از خشونت را تجربه کرده‌اند، ۲٫۳ برابر بیشتر احتمال دارد به اختلالات مصرف الکل دچار شده و ۲٫۶ برابر بیشتر احتمال دارد افسردگی یا اضطراب را تجربه کنند.

 روشن است که باید تلاش‌ها در بخش‌های مختلفی دوچندان گردد، هم برای جلوگیری از رخ دادن خشونت در وهله اول و هم جهت ارائه خدمات ضروری برای زنانی که خشونت را تجربه می‌کنند.

 انواع گوناگون خشونت که در جوامع، کشورها و مناطق مختلف مشاهده می‌شود نشان می‌دهد که خشونت اجتناب‌ناپذیر نیست و می‌توان از آن جلوگیری کرد. در حال حاضر برنامه‌های پیشگیری امیدوار‌کننده‌ای وجود دارد، و لازم است آن‌ها را آزموده و تقویت کرد.(۲) شواهد روزافزونی در مورد عوامل توضیح‌دهنده این گوناگونی خشونت در جهانی وجود دارد. این شواهد بر نیاز به پرداختن به عوامل اقتصادی و اجتماعی فرهنگی مروج فرهنگ خشونت علیه زنان تأکید می‌کند. همچنین اهمیت به چالش کشیدن هنجارهای اجتماعی حامی اقتدار مردان و کنترل زنان و محکوم کردن و یا از بین بردن خشونت علیه زنان؛ کاهش میزان مواجهه با خشونت دوران کودکی؛ اصلاح قوانین تبعیض‌آمیز خانواده. تقویت حقوق اقتصادی و حقوقی زنان؛ و حذف نابرابری‌های جنسیتی در دسترسی به اشتغال با دستمزد رسمی و آموزش متوسطه را نشان می‌دهد.

همچنین باید برای کسانی که خشونت را تجربه کرده‌اند، خدماتی ارائه شود. بخش بهداشت باید نقش بیشتری در پاسخ به خشونت علیه شریک جنسی و تجاوز جنسی به زنان ایفا کند. دستورالعمل‌های بالینی و سیاست‌های جدید بخش بهداشت و درمان که سازمان بهداشت جهانی آن‌ها را در خصوص پاسخ بخش بهداشت به خشونت علیه زنان اعلام کرده بر نیاز فوری به گنجاندن مسائل مربوط به خشونت در آموزش بالینی تأکید کرده است.

این مهم است که تمام ارائه‌دهندگان مراقبت‌های بهداشتی ارتباط بین قرار گرفتن زنان در معرض خشونت و بیماری آن‌ها را درک کرده، و قادر به پاسخگویی مناسب باشند. یکی از جنبه‌های کلیدی، شناسایی فرصت‌هایی برای ارائه حمایت و ارجاع زنان به خدمات دیگر مورد نیاز آن‌ها است – نظیر زمانی که زنان به دنبال خدمات بهداشت جنسی و باروری (نظیر مراقبت‌های پیش از زایمان، تنظیم خانواده، مراقبت بعد از سقط جنین) یا تست HIV، سلامت روان و خدمات اورژانس هستند. خدمات جامع مراقبت‌های پس از تجاوز به عنف باید نسبت به وضعیت فعلی در دسترس تعداد بیشتری از افراد قرار گیرد.

این گزارش نشان می‌دهد که خشونت علیه زنان در سراسر جهان فراگیر است. یافته‌های مذکور این پیام محکم را دارد که خشونت علیه زنان مشکل کوچکی نیست که تنها در برخی از جوامع رخ می‌دهد، بلکه یک مشکل شایع بهداشت عمومی در سطح جهان است، و نیازمند اقدام فوری می‌باشد.

وقت آن است که جهان دست به اقدام بزند: زندگی عاری از خشونت یکی از حقوق اساسی بشر است، حقی که هر زن، مرد و کودک سزاوار آن است.

مقدمه

 وقوف به این مسئله هر روز بیشتر می‌شود که خشونت علیه زنان تأثیر زیادی بر بهداشت عمومی دارد، علاوه بر اینکه نقض فاحش حقوق بشر زنان نیز محسوب می‌گردد (۱). این وقوف نتیجه تعهدات بین‌المللی به مستند کردن شدت مسئله و عواقب آن و شواهد روزافزون مربوط به شیوع و عواقب ناشی از این خشونت است. بان کی مون دبیر کل سازمان ملل متحد، فراخوان جهانی اقدام جهت پایان دادن به خشونت علیه زنان را با راه‌اندازی کارزار UNiTE برای پایان دادن به خشونت علیه زنان صادر کرده است. اخیراً نتایج مورد توافق پنجاه و هفتمین جلسه کمیسیون وضعیت زنان (۲) بر اهمیت پرداختن به علل ساختاری و زمینه‌ای و عوامل خطر‌آفرین به منظور جلوگیری از خشونت علیه زنان و دختران، و تقویت خدمات چند‌بخشی، برنامه‌ها و پاسخ‌ها برای قربانیان و بازماندگان تأکید کرده است. این نتایج مورد توافق همچنین خواهان ادامه پژوهش‌ها و تجزیه و تحلیل‌های چند رشته‌ای در مورد علل و عوامل خطر‌آفرین و هزینه مربوط به خشونت علیه زنان و دختران، به منظور فراهم کردن اطلاعاتی برای تدوین قوانین، سیاست‌ها و استراتژی‌ها و پشتیبانی از تلاش‌های آگاهی‌افزایی است.

اصطلاح “خشونت علیه زنان” بسیاری از اشکال خشونت، از جمله خشونت توسط شریک جنسی (خشونت علیه شریک جنسی) و تجاوز به عنف / تجاوز جنسی و دیگر اشکال خشونت جنسی مرتکب شده توسط فردی غیر از شریک جنسی (تجاوز جنسی به غیر شریک جنسی)، و همچنین ختنه زنان، قتل‌های ناموسی و قاچاق زنان را شامل می‌شود.

این گزارش بر دو شکل خشونت علیه زنان یعنی خشونت فیزیکی و یا جنسی علیه شریک جنسی و تجاوز جنسی به غیر شریک جنسی تمرکز دارد. در طول دهه گذشته، رشد سریعی در حجم شواهد پژوهشی موجود در زمینه شیوع خشونت علیه شریک جنسی و اثرات بهداشتی آن صورت گرفته است. این امر تا حدودی نتیجه اجماع رو به رشد در مورد چگونگی اندازه‌گیری مناسب قرار گرفتن زنان در معرض خشونت علیه شریک جنسی (و دیگر اشکال) خشونت از طریق نظرسنجی‌های خانگی بوده، و در عین حال در خصوص در نظر گرفتن اقدامات احتیاطی برای اولویت دادن به ایمنی زنان و کسب اطمینان از این مسئله است که افراد پاسخ دهنده به نظرسنجی‌ها که درخواست کمک داشته‌اند را بتوان در صورت نیاز به خدمات مربوطه ارجاع داد (۳). علاوه بر بررسی‌های تخصصی، دولت‌های ملی نیز به طور فزاینده‌ای پرسش‌های مربوط به قرار گرفتن زنان در معرض خشونت علیه شریک جنسی را در نظرسنجی‌های سلامت ملی خود می‌گنجانند، به عنوان مثال، از جمله در نظرسنجی دموگرافیک و سلامت (DHSs) (4) و نظر‌سنجی‌های بهداشت باروری (RHSs) مراکز کنترل و جلوگیری از بیماری (CDC) (5).

به همین ترتیب، در مورد خشونت جنسی توسط عاملانی غیر از شریک جنسی (به عنوان مثال، دوستان، آشنایان، غریبه‌ها، سایر اعضای خانواده)، شواهد پژوهشی روزافزونی در مورد سطح خشونت‌های مذکور در حال فراهم شدن است، اگرچه این میزان بسیار محدودتر از خشونت علیه شریک جنسی است. هر چند، با وجود اجماع رو به رشد در مورد چگونگی مستند کردن قرار گرفتن در معرض خشونت جنسی، در عمل ممکن است تعاریف بین مطالعات مختلف متفاوت باشد، و تمام اشکال خشونت جنسی به‌خوبی مستند نشده باشد.

این گزارش نخستین بررسی و سنتز نظام‌مند داده‌های علمی در خصوص اندازه‌گیری شیوع خشونت علیه شریک جنسی و تجاوز جنسی به غیر شریک جنسی می‌باشد. این گزارش برای اولین بار، مجموع برآورد‌های مربوط به شیوع جهانی و منطقه‌ای این دو شکل از خشونت را نشان می‌دهد که با استفاده از داده‌های جمعیتی از تمام نقاط جهان و به روشی نظام‌مند تهیه شده است.

این گزارش به سه بخش تقسیم شده است، بخش ۴ بخش خلاصه و بخش آخر آن نتیجه‌گیری است. بخش ۱ به توصیف روش‌های مورد استفاده برای محاسبه برآورد شیوع جهانی و منطقه‌ای خشونت علیه شریک جنسی و تجاوز جنسی به غیرشریک جنسی می‌پردازد (۳) و بخش ۲ به ارائه برآوردهای شیوع جهانی و منطقه‌ای هر نوع خشونت می‌پردازد. بخش ۳ شواهد مربوط به شدت طیف وسیعی از اثرات بهداشتی در ارتباط با قرار گرفتن در معرض هر یک از دو نوع خشونت مذکور را خلاصه می‌کند. این تجزیه و تحلیل‌ها بر اساس بررسی نظام‌مند و داده‌های فراهم شده از نظرسنجی‌ها بوده، و در صورت امکان تحلیل با استفاده از روش متاآنالیز صورت گرفته است. این شواهد نشان می‌دهد که زنانی که خشونت را تجربه می‌کنند نسبت به زنانی که چنین خشونتی را تجربه نکرده‌اند، به میزان قابل توجهی بیشتر احتمال دارد دچار مشکلات جدی بهداشتی شوند. عوارض بهداشتی ناشی از تجاوز جنسی به غیر شریک جنسی نیز ارائه شده است، اگرچه در این بخش به دلیل فقدان نسبی پژوهش در این حوزه، نتایج کمتری گنجانده شده است.

این شواهد نشان می‌دهد که هم خشونت علیه شریک جنسی و هم تجاوز جنسی به غیر شریک جنسی به کرات رخ می‌دهند و اثرات مهمی بر سلامت جسمی، جنسی و باروری و روانی زنان دارند. در مجموع، یافته‌های مذکور این پیام محکم را دارد که خشونت علیه زنان مشکل کوچکی نیست که تنها در برخی از جوامع رخ می‌دهد، بلکه یک مشکل شایع بهداشت عمومی در سطح جهان است، و نیازمند اقدام فوری می‌باشد.

تعاریف و چارچوب مفهومی

جدول ۱ خلاصه تعاریف مورد استفاده برای هر نوع خشونت که در این بررسی استفاده شده است را نشان می‌دهد.

نتایج بهداشتی، و مسیر‌های علت و معلولی

در حالی که در طول دهه گذشته رشد زیادی در تعداد مطالعات مبتنی بر جمعیت در سطح جهانی صورت گرفته است که شروع به مستند کردن شیوع / شدت اشکال مختلف خشونت علیه زنان کرده‌اند، تحقیقات اندکی در مورد اثرات بهداشتی ناشی از مواجهه با اشکال خشونت مختلف وجود داشته است (۶). با این حال، آنچه که این ادبیات تحقیق بر آن تأکید می‌کند گستردگی فراوان اثرات بهداشتی بالقوه – شامل سلامت جسمی، جنسی و باروری، و روانی – و تأثیرات بالقوه فراوان در میزان عوارض و مرگ و میر زنان است. این شواهد از چند بررسی تحقیقاتی بالینی و اپیدمیولوژیک دقیق، آینده‌نگر و کنترل شده کسب گردیده است و ارزیابی رابطه معمولاً با استفاده از داده‌های مقطعی مبتنی بر جمعیت صورت گرفته است. همانطور که در ادامه بیشتر شرح داده شده است، اگر چه در این زمینه اتکا به داده‌های مقطعی اندک است، مطالعات مورد استفاده اغلب نظر‌سنجی‌های گسترده و معرف مبتنی بر جمعیت است که در موقعیت‌های متعددی تکرار شده و انسجام محکمی بین یافته‌های مطالعات وجود دارد.

در حال حاضر کم کم مسیرهای علت و معلولی احتمالی بین اشکال مختلف قرار گرفتن در معرض خشونت و پیامدهای مختلف سلامت بهتر مستند و درک می‌شود. این مسیر‌ها اغلب پیچیده است، و عوامل خاص زمینه‌ای، فیزیولوژیکی، رفتاری و دیگر عوامل مؤثر بر احتمال بیماری / پیامدهای بیماری فراوان است.

طیف گسترده‌ای از اثرات بهداشتی وجود دارد. شکل ۱ مسیر‌های مفروض که خشونت علیه شریک جنسی از طریق آن‌ها منجر به اشکال مختلف عوارض و مرگ و میر می‌شود را نشان می‌دهد. این مسیرها شامل مسیر مستقیم خشونت منجر به آسیب و مرگ، و سایر مسیرهای مستقیم و غیر مستقیم مربوط به مشکلات سلامتی متعدد زنان، و همچنین پیامدهای سلامت مادر و نوزاد است.

 جدول (۱): تعاریف اشکال قرار گرفتن در معرض خشونت مورد استفاده در این بررسی

 الف) تعریف شریک جنسی در جاهای مختلف متفاوت است و شامل روابط رسمی، مانند ازدواج، و همچنین روابط غیر‌رسمی، از جمله روابط از طریق ملاقات و روابط جنسی بدون ازدواج می‌شود. در برخی کشورها، شرکای جنسی تمایل به ازدواج دارند، در حالی که در موارد دیگر روابط غیررسمی شایع‌تر است.

ب) سن ۱۵ سال به عنوان کمترین حد سنی برای خشونت علیه شریک جنسی و تجاوز جنسی به غیرشریک جنسی در نظر گرفته شده است. خشونت علیه شریک جنسی تنها در مورد زنانی صورت گرفته است که بنا به گزارش خود با شخصی رابطه دارند و به گروه “در معرض خطر” تعلق دارند. بنابراین، در مورد زنان بین سنین ۱۵ تا ۱۸ سال تنها کسانی که با فردی رابطه داشته‌اند، از جمله روابط از طریق ملاقات و روابط زناشویی در صورتی که در این گروه سنی ازدواج اتفاق می‌افتد، می‌توانسته‌اند خشونت علیه شریک جنسی را گزارش کنند. آن دسته از زنان جوان در گروه سنی ۱۵-۱۸ سال که تجاوز جنسی به غیرشریک جنسی را تجربه کرده‌اند می‌توانند بنا به برخی از تعاریف قانونی، سوء استفاده جنسی از کودکان را تجربه کرده باشند، زیرا این دو دسته به‌طور کامل از یکدیگر منفک نیستند.

ج) تعریف رفتار توهین‌آمیز و تحقیرآمیز ممکن است در بین مطالعات مختلف متفاوت باشد، و این به چارچوب منطقه‌ای و فرهنگی بستگی دارد.

یک مسیر غیر‌مستقیم‌تر که به واسطه پاسخ‌های ناشی از استرس رخ می‌دهد در پژوهش‌هایی مستند شده است که تعداد آن‌ها در دو دهه گذشته به سرعت گسترش یافته است. این پژوهش‌ها شواهد مناسبی در مورد مکانیسم‌های بیولوژیکی (فیزیولوژیکی) زیر‌بنایی ارتباط بین قرار گرفتن در معرض خشونت و پیامدهای مختلف نامطلوب بر سلامت، از طریق پاسخ‌های عصبی، غددی عصبی و ایمنی پیچیده و به هم پیوسته منجر به استرس حاد و مزمن را فراهم می‌کند (۷-۹). برای مثال، هنگامی که مناطقی از مغز مانند هیپوکامپ، آمیگدال و قشر جلوی مغز در معرض استرس طولانی مدت و یا حاد قرار گیرند، دچار تغییرات ساختاری می‌شوند که دارای پیامدهایی برای سلامت روانی و عملکرد شناختی بوده و می‌تواند منجر به اختلالات روانی، اختلالات شبه‌جسمی یا بیماری‌های مزمن و همچنین سایر بیماری‌های جسمی شود (۱۰). سیستم ایمنی بدن در پاسخ به استرس می‌تواند به خطر بیفتد، و در نتیجه گسترش سرطان و عفونت‌های ویروسی تشدید گردد. افزایش سطح استرس حاد و پایدار همچنین با بیماری‌های قلبی عروقی، فشار خون بالا، اختلالات گوارشی، دردهای مزمن، و ایجاد دیابت وابسته به انسولین مرتبط است (۱۰). استرس در حین بارداری با کاهش وزن نوزاد در هنگام تولد ارتباط دارد، چرا که افزایش سطح کورتیزول منجر به تنگ شدن عروق خونی و کاهش جریان خون رحم می‌شود. علاوه بر این، پاسخ هیپوتالاموس-هیپوفیز- آدرنال می‌تواند از طریق انقباضات بافت عضلانی صاف در رحم موجب تولد زودرس و پیش از موعد گردد (۱۱، ۱۲).

علاوه بر پاسخ استرس بیولوژیکی، عوامل خطر‌آفرین رفتاری و عوامل دیگری نیز بر ​​ارتباط بین خشونت علیه شریک جنسی تأثیرگذار است. برخی از زنان سعی می‌کنند برای کنار آمدن با پیامدهای منفی خشونت به الکل، داروهای تجویزی، توتون و تنباکو و یا مواد مخدر دیگر رو بیاورند (۱۳، ۱۴).هر یک از این عوامل، خود عامل خطر‌آفرین مهمی برای تنزل سلامت آنهاست، و بخشی از ارتباط پیچیده بین قرار گرفتن در معرض خشونت و دیگر عوامل خطر‌آفرین سلامت بوده که موجب پیامدهای منفی بر سلامت می‌گردد.

مسیر دیگری که کمتر مستند شده است، اما اخیراً به آن توجه گردیده مربوط به کنترل روانی است که بسیاری از روابطی که در آن خشونت رخ می‌دهد را تعریف می‌کند. این رفتارهای کنترل‌کننده مربوط به یک مجموعه روش‌هایی است که شرکای جنسی مرد ممکن است از آن‌ها در تلاش برای کنترل نمودن و یا محدود کردن رفتارها و تعاملات اجتماعی شرکای جنسی زن خود بهره بگیرند (به عنوان مثال، محدود کردن تعاملات اجتماعی و خانوادگی، اصرار بر دانستن اینکه که فرد همواره کجاست، مشکوک شدن به بی‌وفایی همسر، عصبانی شدن در صورتی که زن با مرد دیگری صحبت کند، انتظار اینکه زن برای مراقبت‌های بهداشتی و درمانی خود از وی اجازه بگیرد). چنین رفتار کنترل‌کننده‌ای اغلب همزمان با خشونت فیزیکی و جنسی رخ می‌دهد، و ممکن است در روابط خشونت‌آمیز بسیار شایع باشد. شواهد روزافزونی حاکی از آن است که شرکای جنسی بدرفتاری که این رفتارها را از خود نشان می‌دهند می‌توانند توانایی زنان را در مورد تصمیم‌گیری جنسی و باروری آن‌ها، دسترسی ایشان به مراقبت‌های بهداشتی، و یا رعایت مصرف داروها محدود نمایند، که خود می‌تواند اثراتی سوء بر سلامت فرد داشته باشد.

همانطور که در شکل ۱ نشان داده شده است، ارتباط بین قرار گرفتن در معرض خشونت و عوارض بهداشتی پیچیده است. در بسیاری از این ارتباطات مفروض گرفته شده، فرض بر این است که مسیرهای واسطه‌ای ​​وجود دارد، به طوری که خشونت ممکن است منجر به افزایش تمایل به یک رفتار خطر‌آفرین خاص شود و آن رفتار خطر‌آفرین به نوبه خود، احتمال پیامد منفی بر سلامت را افزایش می‌دهد. با این حال داده‌هایی که تا به امروز در اختیار داریم محدود هستند، عمدتاً مقطعی بوده و اجازه نمی‌دهد بتوان زمانمندی یا علیت را مشخص نمود. برای اینکه بتوان این مسیرها و ارتباطات را با قطعیت بیشتر توضیح داد، به تعداد پژوهش‌های بیشتر و انواع مختلف پژوهش از جمله مطالعات طولی، لحاظ کردن نشانگرهای زیستی برای اندازه گیری نتایج بهداشتی، و کنترل صحیح متغیرهای مخدوش کننده بالقوه مؤثر بر این ارتباطات نیاز داریم.

بخش ۳: نتایج: اثرات خشونت علیه شریک جنسی و تجاوز جنسی به غیرشریک جنسی بر سلامت

اثرات قرار گرفتن در معرض خشونت بر سلامت

در این بخش میزان ارتباط بین خشونت علیه شریک جنسی و پیامد سلامت مورد نظر یعنی: بروز عفونت HIV، بروز عفونت‌های منتقله از طریق جنسی (STIs)، سقط جنین ناشی از آن، وزن کم نوزاد در هنگام تولد، تولد زودرس، محدودیت رشد در دوران جنینی و یا حاملگی، مصرف الکل، افسردگی و خودکشی، صدمات و مرگ و میر ناشی از قتل خانگی توضیح داده می‌شود (شکل ۱).

مهم است توجه داشته باشیم که پیامدهای انتخاب شده که در اینجا ارائه گردیده است طیف کامل اثرات قرار گرفتن در معرض خشونت بر سلامت را نشان نمی‌دهد. انتخاب مواردی که برای این تجزیه و تحلیل آمده است بر اساس دلایلی صورت می‌گیرد از جمله اینکه حداقل برخی از شواهد از مطالعات طولی به دست آمده باشد یا داده‌های کافی منتشر شده و یا خام برای انجام تحلیل مناسب در مکان‌های مختلف در دسترس باشد، و حداقل برخی از شواهد از کشورهای با درآمد ​​کم یا متوسط وجود داشته باشد؛ حداقل یکی از مطالعاتی که در این متا‌آنالیز گنجانده شده ترتیب زمانی را نشان دهد، و به وضوح مشخص شود که خشونت قبل از عامل خطر‌آفرین سلامت رخ داده است؛ و مسیرهای محتمل علت و معلولی و مکانیسم‌هایی که خشونت علیه شریک جنسی می‌تواند منجر به پیامد انتخاب شده گردد که در پیشینه تحقیق شرح داده می‌شود. نتایج مربوط به اثرات خشونت بر سلامت در جدول ۶ در اواخر این بخش خلاصه شده است.

سایر اثرات سلامت جسمی، روانی و جنسی و باروری که با خشونت علیه شریک جنسی مرتبط بوده، و شایسته توجه بوده از این گزارش کنار گذاشته شده است. این موارد عبارتند از بارداری در نوجوانی، بارداری ناخواسته به طور کلی، سقط جنین، به دنیا آوردن نوزاد مرده، خونریزی داخل رحمی، سوء تغذیه، درد شکم و سایر مشکلات گوارشی، اختلالات عصبی، درد مزمن، ناتوانی، اختلال اضطراب پس از تروما (PTSD)، و همچنین بیماری‌های غیر مسری مانند فشار خون بالا، سرطان و بیماری‌های قلبی و عروقی. علاوه بر این، شواهدی در خصوص ارتباط خشونت با پیامدهای منفی بر سلامت کودکان و رشد آن‌ها وجود دارد، اما این‌ها در این گزارش گنجانده نشده است.

HIV و امراض مقاربتی دیگر

در طول دهه گذشته، به طور روزافزونی روشن شده است که خشونت از عوامل مهمی است که آسیب‌پذیری زنان در برابر HIV و عفونت‌های منتقل شونده از طریق جنسی (STIs) را افزایش می‌دهد (۴۵-۴۹). مکانیسم‌های زیربنایی افزایش آسیب‌پذیری زنان نسبت به HIV یا عفونتهای منتقل شونده از طریق جنسی عبارتند از عفونت مستقیم ناشی از مقاربت جنسی اجباری، و همچنین افزایش خطر ناشی از اثرات کلی قرار گرفتن در معرض استرس طولانی مدت (۴۹، ۵۰). زنانی که در روابط خشونت‌آمیز گرفتار شده‌اند، و یا کسانی که همراه با ترس از خشونت زندگی می‌کنند، نیز ممکن است کنترل محدودی بر زمان و یا شرایط مقاربت جنسی و یا توانایی متقاعد کردن طرف قابل به استفاده از کاندوم داشته باشند (۵۱). خشونت شریک جنسی همچنین ممکن است از عوامل مهم جدایی باشد، که به نوبه خود ممکن است خطر ابتلای زن به HIV را از طریق شریک جنسی جدید افزایش دهد. علاوه بر این، شواهد رفتاری وجود دارد که نشان می‌دهد مردانی که از خشونت علیه شرکای جنسی خود استفاده می‌کنند به احتمال بیشتری نسبت به مردان غیرخشن، رفتارهای خطر‌آفرین HIV دارند، از جمله داشتن شرکای جنسی متعدد (۵۲)، استفاده مکرر از الکل (۵۳)، مقاربت با کارگران جنسی (۵۴)، و داشتن یک بیماری STI (55، ۵۶)، که همگی می‌توانند خطر ابتلای زنان به HIV را افزایش دهند.

چهل و یک مطالعه برای گنجاندن این مسئله جهت این گزارش شناسایی شد (۵۷). این گزارش‌ها شامل مطالعات هم‌گروهی، کنترل موردی و مطالعات مقطعی است. قوی‌ترین شواهد از مطالعات هم‌گروهی به‌دست می‌آید که از معیارهای پیامد بیولوژیکی حاصل شده و اجازه می‌دهد تعیین شود آیا خشونت بر بروز عفونت HIV / STI مقدم بوده است یا خیر.

به همین دلیل، اگر چه همه شواهد یافت شده استخراج گردید، بیشترین تأکید تحلیل بر یافته‌های مطالعات هم‌گروهی قرار می‌گیرد. از طریق جستجو، پنج مطالعه هم‌گروهی پیدا شد. چهار تای آن‌ها به بررسی ارتباط بین قرار گرفتن در معرض خشونت علیه شریک جنسی و بروز HIV و یا سایر عفونت‌های STI می‌پرداخت. دو مورد نیز به بررسی عفونت HIV و بروز خشونت می‌پرداخت. امکان تجمیع یافته‌ها وجود نداشت و دلیل آن نیز استفاده از معیارهای مختلف در مطالعات مختلف گزارش شده بود؛ به همین دلیل ما بهترین برآورد را بر ​​اساس مطالعات موجود ارائه می‌کنیم. از میان مطالعات مربوط به بروز HIV / STI، سه مطالعه بزرگ (۵۸-۶۰) (بیش از ۱۰۰۰ نفر شرکت کننده) (دو مورد در خصوص HIV در کشورهای جنوب صحرای آفریقا و یک مورد در خصوص STI در هند) افزایش خطر ابتلا به HIV / STI را در میان کسانی که خشونت علیه شریک جنسی را تجربه کرده بودند، گزارش نمودند. مطالعه چهارم (۶۱)، در میان زنان مراجعه کننده به درمانگاه‌های درمان اعتیاد به مواد مخدر در ایالات متحده آمریکا، از داده‌های گزارش شده توسط خود افراد برای تشخیص HIV و STI استفاده کرد، و شواهدی را مبنی بر کاهش خطر ابتلا به HIV در میان کسانی که خشونت علیه شریک جنسی را تجربه کرده بودند، گزارش داد. دو مطالعه‌ای که به بروز خشونت علیه شریک جنسی می‌پرداختند (۶۲ و ۶۱) (پس از تشخیص HIV و STI) نتایج متناقضی در بر داشتند. بهترین برآورد ارتباط بین خشونت علیه شریک جنسی و HIV / STI عبارتند از خطر نسبی (OR) = 1.52  ((۹۵% CI = 1.03-2.23)) در مورد HIV (58)؛ خطر نسبی تعدیل شده (aOR) = 1.61 (95% CI = 1.24-2.08) برای سفلیس (۶۳) و OR = 1.81 (95% CI = 0.90 -3.63) برای کلامیدیا یا سوزاک (۵۹).

یافته‌های این بررسی نیاز به انجام پژوهش‌های بیشتر را نشان داد. مطالعات هم‌گروهی معرف بزرگتر و بیشتری از آفریقا و هند ارتباط بین تجربه خشونت علیه شریک جنسی و شواهد بیولوژیکی مربوط به بروز HIV/ STIs را نشان می‌دهد. با این حال، یک مطالعه هم‌گروهی کوچکتر با کیفیت پایین از جمعیتی با خطرات رقابت بالا در مورد عفونت HIV رابطه‌ای معکوس را نشان داد. برای ارزیابی درجه ارتباط بین قرار گرفتن در معرض خشونت و بروز HIV به شواهدی از یک محدوده وسیع‌تر مکانی نیاز است، تا درجه ارتباط بین قرار گرفتن در معرض خشونت و بروز HIV در سایر چارچوب‌های اپیدمی HIV ارزیابی می‌شود.

سقط جنین عمدی

ویژگی روابط خشونت‌آمیز غالباً ترس و کنترل رفتار توسط شریکان جنسی است، بنابراین تعجب‌آور نیست که زنانی که دارای چنین روابطی هستند پیامدهای بهداشت جنسی و باروری منفی بیشتری را گزارش دهند. افزایش میزان عوارض جانبی باروری را می‌توان با پیامدهای مستقیم خشونت جنسی و اجبار، و همچنین با استفاده از مسیرهای غیر‌مستقیم‌تر مؤثر بر استفاده از جلوگیری از بارداری، مانند اختلال در کنترل بارداری، عدم تأیید کنترل استفاده از وسایل جلوگیری از بارداری، یا عدم توانایی در خواستار شدن استفاده از کاندوم به‌خاطر ترس از خشونت توضیح داد (۶۴). در نتیجه، زنانی که دارای روابط خشونت‌آمیز هستند میزان حاملگی ناخواسته بیشتری دارند (۶۵-۶۷). از حدود ۸۰ میلیون مورد حاملگی ناخواسته در هر سال، حداقل نیمی از طریق سقط جنین عمدی خاتمه یافته است (۶۸) و تقریباً نیمی از این موارد در شرایط ناامن صورت گرفته است (۶۹). در حالی که بارداری ناخواسته انجام شده به خودی خود با خطر سلامت مادران و نوزادان همراه است، سقط جنین غیر قانونی و بدون ایمنی زنان را در معرض خطر بیشتری نیز  قرار می‌دهد.

تحلیل داده‌های ۳۱ مطالعه شواهدی قوی به‌دست می‌دهد که زنانی که سابقه خشونت علیه شریک جنسی را تجربه کرده‌اند، بیشتر احتمال دارد سقط جنین عمدی انجام دهند (OR = 2.16, 95% CI = 1.88-2.49 ادغام شده). نتایج مشابهی در تحلیل فرعی پنج مطالعه پیدا شد که می‌توان تأیید کرد که خشونت علیه شریک جنسی قبل از سقط جنین بوده است (OR = 2.38, 95% CI = 1.93-2.84). اثر عوامل دیگر، مانند زمان خشونت و قانونی بودن سقط جنین نیز بررسی شد که  برخی از ناهمگونی‌های موجود در برآورد را توضیح می‌دهد (۷۰).

این بررسی تأیید کرد که به طور مداوم میزان بالاتری از سقط جنین عمدی در میان زنان با سابقه خشونت علیه شریک جنسی در انواع مختلف مطالعات و در میان گروه‌های مختلف جمعیت پیدا می‌شود. رخدادهای حساس و ننگ‌آمیزی مانند سقط جنین، کمتر گزارش می‌شوند، به ویژه در جایی که این کار غیر‌قانونی است، اما لحاظ کردن مطالعات موردی مربوط به بیمارانی که کار سقط را انجام داده‌اند شواهد مهمی را از ارتباط بین این دو ارائه می‌کند. این یافته‌ها بر اهمیت پرداختن به خشونت علیه شریک جنسی در موقعیت‌های بهداشتی، به خصوص در زمینه خدمات بهداشت جنسی و باروری تأکید می‌کند.

وزن کم نوزاد در هنگام تولد، نوزاد نارس

وزن کم نوزاد در هنگام تولد می‌تواند از تولد زودرس و یا محدودیت رشد در دوران جنینی ناشی شود که هر دو را می‌توان مستقیماً به استرس مربوط دانست. بنابراین زندگی در یک محیط خشن و خطرناک که استرس مزمن بر آن حاکم است می‌تواند یک عامل خطر‌آفرین مهم برای سلامت مادران بوده و همچنین بر وزن نوزاد در هنگام تولد مؤثر باشد.

همه مطالعات مشاهده‌ای (هم‌گروهی، کنترل موردی و مقطعی) که به بررسی خشونت علیه شریک جنسی و ارتباط بالقوه آن با وزن کم هنگام تولد / تولد زودرس / رشد محدودیت در دوران جنینی می‌پرداخت در نظر گرفته شد. تنها مطالعاتی واجد شرایط این بررسی بودند که در آن‌ها مجرم شریک جنسی بوده و در آن خشونت به خشونت فیزیکی و / یا جنسی محدود بود. وزن کم هنگام تولد به صورت کمتر از ۲۵۰۰ گرم تعریف شده بود، تولد زودرس به عنوان سن حاملگی کمتر از ۳۷ هفته تعریف شده بود و محدودیت رشد در دوران جنینی و یا حاملگی به‌عنوان وزن هنگام تولد کمتر از صدک دهم تعریف گردید.

در مجموع ۱۷ مطالعه واجد معیارهای ورود به مطالعه بودند (۱۳ مورد مربوط به وزن کم هنگام تولد، ۱۰ مورد مربوط به تولد زودرس، ۳ مورد مربوط به محدودیت رشد در دوران جنینی). خشونت علیه شریک جنسی با وزن کم هنگام تولد ارتباط مثبت داشت ((aOR = 1.16, 95% CI = 1.02 – 1.29)، و همین‌طور با تولد زودرس (aOR = 1.41, 95% CI = 1.21 – 1.62) حتی پس از تعدیل برای عوامل مخدوش کننده. هیچ ارتباط آماری معنی‌داری بین خشونت و محدودیت رشد داخل رحمی مشاهده نشد (aOR = 1.36, 95% CI = 0.53 – 2.19). ناهمگونی نمرات در تحلیل وزن کم هنگام تولد از نظر آماری معنی‌دار بود، اما این میزان در خصوص محدودیت رشد در دوران جنینی و زایمان زودرس بسیار پایین‌تر بود (۷۱).

با توجه به مکانیسم‌های علت و معلولی شناخته شده مربوط به پاسخ‌های مرتبط با استرس مؤثر بر وزن هنگام تولد و ارتباط مثبت مشاهده شده، این نتایج نشان می‌دهد که خشونت علیه شریک جنسی در واقع یک عامل خطر‌آفرین مهم برای داشتن بچه‌هایی با وزن کم در هنگام تولد است.

استفاده نامناسب از الکل

مضرات استفاده از الکل و خشونت در هم تنیده شده است. الکل همچنین به عنوان یک تسهیل کننده مهم استفاده مردان از خشونت تلقی می‌شود، همچنین شواهدی از ارتباط بین خشونت و استفاده مکرر از الکل در مورد زنان وجود دارد. ماهیت این ارتباط به احتمال زیاد پیچیده است. زنان ممکن است برای مقابله با عوارض ناشی از بدرفتاری به نوشیدن الکل روی بیاورند، اما، برعکس مصرف الکل توسط زنان ممکن است منجر به بدرفتاری از طرف شرکای جنسی شود، مثلاً به این دلیل که شرکای جنسی بر این باورند که آنها نباید الکل مصرف کنند.

این بررسی در مجموع ۳۷ مطالعه را شناسایی کرد که ۷۷ مورد برآورد ارتباط میان خشونت جسمی و / یا خشونت علیه شریک جنسی و مصرف الکل را نشان می‌داد.

شش مطالعه طولی، با ۱۰ برآورد این مسئله را مورد بررسی قرار داد که آیا خشونت علیه شریک جنسی با بروز مصرف الکل همراه است یا خیر. همه این برآوردهای طولی ارتباط مثبتی بین خشونت شریک جنسی و مصرف الکل نشان دادند، اگر چه در همه آن‌ها این آمار معنی‌دار نبود (۷۲).بهترین برآورد از منابع موجود حاصل از یک مطالعه طولی بر سلامت زنان در استرالیا به دست آمد که در آن سوء مصرف الکل پس از افشای خشونت علیه شریک جنسی اندازه‌گیری شد. این مطالعه OR را معادل ۱٫۸۲ (۹۵% CI = 1.04 – 3.18) گزارش داد (۷۳).

به‌طور کلی، مطالعات طولی نشان می‌دهد که رابطه بین مصرف الکل و خشونت دو‌طرفه است. ارتباط مثبتی بین تجربه زنان از خشونت علیه شریک جنسی و استفاده متعاقب آن از الکل، و همچنین بین مصرف الکل و خشونت علیه شریک جنسی پس از آن وجود دارد. اگر چه رابطه علی و معلولی بین تجربه خشونت شریک جنسی و مصرف الکل در زنان چندان روشن نیست، شواهد روشنی وجود دارد مبنی بر اینکه زنان با سابقه خشونت بیشتر الکل مصرف می‌کنند، و برعکس زنانی که به باده‌گساری و مصرف الکل به شیوه‌ای مضر روی می‌آورند، بیشتر احتمال دارد تجربه خشونت را گزارش کنند. همچنین امکان دارد هم استفاده از الکل و هم خشونت علیه شریک جنسی را بتوان به یکی دیگر از موضوع‌های زمینه‌ای، مانند اختلال سلامت روانی و یا استفاده از مواد مخدر نسبت داد، که می‌تواند آسیب‌پذیری زنان در برابر خشونت و مصرف الکل را افزایش دهد. برنامه‌ریزی بهداشت باید به موضوع استفاده از الکل در جلوگیری و درمان خشونت علیه شریک جنسی پرداخته و باید در برنامه‌های سوء مصرف الکل به تجربه خشونت نیز پرداخته شود.

افسردگی و خودکشی

تصور می‌شود استرس پس از تروما مکانیسم اصلی توضیح دهنده این مسئله باشد که چرا خشونت علیه شریک جنسی ممکن است به افسردگی و پس از آن اقدام به خودکشی منجر شود. قرار گرفتن در معرض رویدادهای ترومایی می‌تواند منجر به استرس، ترس و انزوا شود که به نوبه خود، ممکن است منجر به افسردگی و رفتار خودکشی گردد (۷۴). در این‌جا نیز این رابطه ممکن است دو طرفه باشد، زیرا مطالعات دیگری نشان می‌دهند که زنان دارای مشکلات سلامت روانی به احتمال بیشتر قربانی خشونت شدن را تجربه می‌کنند (۷۵، ۷۶). قرار گرفتن در معرض خشونت و تروماهای دیگر در دوران رشد و اوایل زندگی نیز ممکن است نقش مهمی در پیش‌بینی خشونت و افسردگی ایفا کند (۷۷، ۷۸).

هفده مقاله (۴) شناسایی شد که به گزارش ۱۶ مطالعه می‌پرداخت و در مجموع ۳۶،۱۶۳ شرکت‌کننده، و ۵۵ برآورد اثرات را شامل می‌شد (۷۹). در خصوص رابطه خشونت و بروز افسردگی، OR ادغام شده از شش مطالعه ۱٫۹۷ بود (۹۵% CI = 1.56 – 2.48) بود. ناهمگونی‌هایی (۵) بین مطالعات وجود داشت (I2 = 50.4%, P = 0.073)، اما همه برآوردها بجز یک مورد مثبت بودن جهت تأثیر را نشان می‌داد. سه مطالعه (۸۰-۸۲) خشونت و اقدام به خودکشی متعاقب آن را مورد بررسی قرار داد. هر سه مطالعه روابط مثبتی را نشان داد که دو تای آن‌ها از نظر آماری معنی‌دار بوده و یکی هم در مرز معنی‌داری بود. OR ادغام شده معادل ۴٫۵۴ (۹۵% CI = 1.78 – 11.61) از این سه مطالعه محاسبه گردید (۸۰-۸۲).

صدمات غیر کشنده

خشونت با بسیاری از پیامدهای بهداشتی مرتبط است، اما مستقیم‌ترین اثرات آن صدمات فیزیکی کشنده و غیر‌کشنده است. تخمین زده می‌شود که در ایالات متحده آمریکا تقریباً نیمی از زنانی که در روابطی بدرفتارانه گرفتارند از لحاظ جسمی توسط شرکای جنسی خود مجروح می‌شوند، و بسیاری از آنها انواع متعددی از صدمات را متحمل می‌گردند (۸۳). سر، گردن و صورت شایع‌ترین محل صدمات مربوط به خشونت علیه شریک جنسی است، سپس صدمات اسکلتی عضلانی و صدمات ناحیه تناسلی در رده‌های بعدی است. اندازه‌گیری آسیب‌های ناشی از خشونت علیه شریک جنسی به دلایل بسیاری همچنان محل چالش است.

بر خلاف اثرات دیگر خشونت بر سلامت، اندازه‌گیری خطر نسبی آسیب در میان زنانی که خشونت علیه شریک جنسی را تجربه می‌کنند در مقایسه با زنانی که خشونت را از طرف شریک جنسی متحمل نمی‌شوند ارتباط کمتری داشته و به طور کلی عملی نیست. در عمل این مطالعات، صدمات زنانی که خشونت علیه شریک جنسی را تجربه نکرده‌اند را کمّی نمی‌کند و در نتیجه خطرات نسبی در بسیاری از مطالعات یا وجود نداشت یا قابل محاسبه نبود. معیاری عملی‌تر برای درک اثرات بهداشتی خشونت علیه شریک جنسی شیوع آسیبی است که مستقیماً به خشونت قابل انتساب باشد، نه نرخ نسبی آسیب در میان زنانی که خشونت علیه شریک جنسی را تجربه می‌کنند و زنانی که چنین وضعیتی ندارند. چندین مطالعه که این اطلاعات خطر نسبی در آن‌ها ذکر شده بود، مورد بررسی قرار گرفت و داده‌های خطر نسبی در زیر ارائه شده است. نظرسنجی مبتنی بر جمعیت، مانند DHS در کشورها که خود شامل یک بخش مربوط به خشونت علیه شریک جنسی است و سؤالاتی نیز به صدمات فیزیکی ناشی از خشونت می‌پردازد، مکمل این منابع داده‌ها بوده و برآورد مستقیم‌تری از صدمات ناشی از خشونت را به دست می‌دهد. این داده‌های مبتنی بر جمعیت را می‌توان به عنوان منبع داده‌های قابل اعتماد و معتبرتری برای این منظور در نظر گرفت، چرا که هم آسیب‌های درمان شده و هم درمان نشده را لحاظ می‌کند که می‌توان به طور مستقیم به خشونت علیه شریک جنسی منتسب کرد (و این به دلیل جمله‌بندی مورد استفاده در نظرسنجی‌ها است که از زنانی که خشونت علیه شریک جنسی را متحمل شده‌اند پرسیده می‌شود متحمل صدمات ناشی از خشونت شده‌اند یا خیر). ماهیت نتایج که بر اساس گزارش خود افراد است، و انحراف رخ داده در یادآوری حادثه در اثر گذشت زمان، می‌تواند باعث انحراف یافته‌ها شود. با این حال، با توجه به محدودیت‌های منابع داده مختلف، مطالعات مبتنی بر جمعیت برآوردهایی مستقیم‌تر و با کیفیت بهتر هستند.

داده‌های مبتنی بر بیمارستان و درمانگاه در این تجزیه و تحلیل لحاظ نشد، زیرا داده‌های نظارتی از کلینیک‌ها و بیمارستان‌ها در صورتی که در دسترس باشد، صدمات ناشی از خشونت را به چند دلیل بسیار دست کم می‌گیرد: بسیاری از زنان، صرف‌نظر از نظام سلامت در کشور خود، به دنبال مراقبت‌های بهداشتی از صدمات ناشی از خشونت علیه شریک جنسی نیستند (۸۴)(۶) و اگر هم این کار را انجام دهند، اکثر یا اغلب بیمارستان‌ها اطلاعات مجرمان را جمع‌آوری نمی‌کنند. علاوه بر این، حتی زمانی که از زنان در مورد عاملان پرسیده می‌شود، زنانی که به علت خشونت علیه شریک جنسی دچار جراحت شده‌اند ممکن است تمایلی به افشای منبع واقعی آن نداشته، و این آسیب را به علت‌های دیگری نسبت دهند.

متا‌آنالیز اثرات تصادفی برای خلاصه کردن داده‌های استخراج شده از ۱۱ مقاله مربوط به ۳۱ کشور با اطلاعات مبتنی بر جامعه انجام شد (۸۵). نسبت زنان صدمه دیده به علت خشونت در میان تمام زنانی که خشونت را تجربه کرده بودند ۴۱٫۸٪ بود (۹۵% CI = 34.0% – 49.6%؛ وزن‌دهی بر اساس واریانس معکوس). خطر نسبی آسیب در مورد زنانی که خشونت علیه شریک جنسی را تجربه کرده‌اند نسبت به افرادی که تجربه نکرده‌اند در صورت وجود داده‌ها محاسبه شد (یعنی سه مطالعه (۸۶-۸۸) که در آن‌ها میزان آسیب در زنانی که خشونت علیه شریک جنسی را تجربه نکرده‌اند و کسانی که تجربه کرده‌اند ارائه شده بود)، و میزان OR معادل ۲٫۹۲ بود (۹۵% CI = 2.21 – 3.63). با وجود محدودیت‌های جدی در داده‌های منتشر شده، نتایج حاصل از مطالعات مبتنی بر جمعیت با تجزیه و تحلیل داده‌ها از کل جمعیت زنان به استحکام این تحلیل افزود. این نتایج نشان می‌دهد که در میان زنانی که خشونت علیه شریک جنسی را تجربه کرده‌اند ۴۲٪ توسط شریک جنسی خود مجروح شدند، و این خود مشکلات بهداشتی بالقوه عظیمی را در مورد زنان در نتیجه صدمات ناشی از خشونت علیه شریک جنسی نشان می‌دهد.

صدمات کشنده (قتل شریک جنسی)

دو روش برای به دست آوردن برآورد نسبت قتل زن و مرد که در آن فرد مرتکب شونده شریک جنسی بود مورد استفاده قرار گرفت. اول، بررسی نظام‌مند تمام مطالعات منتشر شده و منتشر نشده بین ۱ ژانویه ۱۹۹۴ و ۳۱ دسامبر ۲۰۱۱ در ۲۱۶۷ چکیده بود که ۱۱۸ مطالعه نسبت قتل شریک جنسی را بررسی می‌کرد. دوم، یک نظرسنجی در میان ۱۶۹ کشور با منابع داده‌های رسمی و صفحات وب مربوطه و یا اطلاعات تماس برای جمع‌آوری داده‌های ملی یا منطقه‌ای در زمینه قتل شریک جنسی انجام شد. اگر اطلاعات مربوطه در صفحات وب وجود نمی‌داشت، از طریق ایمیل با دفاتر آمار کشورها، وزارت دادگستری، دفاتر وزارت کشور، و یا مقر پلیس تماس صورت گرفت. در مجموع، ۲۲۶ مطالعه و آمار‌های مختلفی یافت شد که ۱۱۲۱ برآورد را در ۶۵ کشور از سال ۱۹۸۲ تا ۲۰۱۱ پوشش می‌داد (۸۹).

برای برآوردهای کل، تعداد کل قتل توسط شریکان جنسی بر حسب جنس به هم اضافه شده و بر کل قتل‌های جنسی تقسیم گردید. از آنجایی که برخی از برآوردها دارای چولگی بودند، یافته‌ها به صورت درصد متوسط ​​گزارش شدند. برآوردهای منطقه‌ای با توجه به مناطق سازمان بهداشت جهانی ارائه گردید.

در همه کشورها با داده‌های موجود از سال ۱۹۸۲:

• شیوع متوسط ​​قتل شریک جنسی حدود ۱۳٪ بود، و از بین کسانی که توسط شریک جنسی کشته شده بودند ۳۸٪ از تمام مقتولان زن بودند (در مقابل ۶٪ تمام مقتولان مرد)؛
• بالاترین شیوع متوسط ​​قتل شریک جنسی در میان تمام زنان به قتل رسیده در منطقه جنوب شرق آسیا بود، با حدود ۵۵٪، در منطقه با درآمد بالا حدود ۴۱٪، سپس منطقه آفریقا (حدود ۴۰٪) و منطقه آمریکا (حدود ۳۸٪).

تفاوت‌های منطقه‌ای در قتل شریک جنسی ممکن است نشان دهنده تفاوت‌های واقعی در الگوهای قتل و متناظر با پذیرش فرهنگ خشونت علیه زنان و شیوع خشونت علیه شریک جنسی زن باشد. با این حال، تفاوت‌های منطقه‌ای ممکن است رابطه نزدیکی با کامل بودن و کیفیت داده‌های مربوط به قتل در بین کشورها و مناطق داشته باشد، چرا که با فقدان اطلاعات مربوط به قتل شریک جنسی در کشورهای کم درآمد به ویژه در آسیا و آفریقا مواجهیم، و همچنین داده‌های زیادی در خصوص رابطه قربانی مجرم در آمریکای لاتین در دست نیست.

میزان شیوع قتل شریک جنسی که ارائه شده است به احتمال زیاد کمتر از حد واقعی است، زیرا رابطه مجرم و قربانی اغلب معلوم نبوده و یا گزارش نشده است. همچنین ممکن است یافته‌های مطالعه بیش از حد واقعی یا کمتر از مقدار واقعی باشند زیرا این مطالعه به یک برآورد در یک کشور در عرض یک سال محدود شده است، و اگر داده‌های بیش از یک سال در دسترس می‌بود، میانگین‌گیری صورت می‌گرفت. به علاوه، این مطالعه به اطلاعاتی که در سطح ملی بود بیش از مطالعات صورت گرفته در مقیاس کوچک اهمیت داد، هر چند دسته دوم مطالعات ممکن بود عمیق‌تر باشد و مثلاً از طریق مثلث‌سازی داده‌ها، رابطه بین قربانی و مجرم را تعیین می‌کرد.

جدول ۶ اطلاعات مربوط به میزان تأثیر پیامدهای بهداشتی انتخاب شده و خشونت علیه شریک جنسی را به‌طور خلاصه نشان می‌دهد.

بخش ۴: خلاصه و نتیجه گیری

خلاصه یافته‌ها

این بررسی جامع شیوع و اثرات بهداشتی دو شکل خشونت علیه زنان (خشونت علیه شریک جنسی و تجاوز جنسی به غیر شریک جنسی)، نقطه عطف مهمی است، نه تنها در زمینه تحقیق در خشونت علیه زنان، بلکه همچنین در زمینه بهداشت عمومی به طور کلی. این گزارش نخستین برآورد جهانی و منطقه‌ای از شیوع خشونت علیه شریک جنسی زن، و تجاوز جنسی علیه غیر شریک جنسی زن را با استفاده از شواهد به دست آمده از بررسی نظام‌مند و جامع داده‌های جهانی جمعیت ارائه می‌کند.

این یافته مؤید این واقعیت است که خشونت علیه شریک جنسی و تجاوز جنسی به غیر شریک جنسی امری گسترده بوده و زنان را در سراسر جهان تحت تأثیر قرار می‌دهد. با وجود این شواهد، بسیاری از افراد هنوز هم تجربه خشونت علیه زنان را رویداد‌هایی منفرد می‌دانند، که در حوزه خصوصی تعارض روابط رخ می‌دهد و از قلمرو سیاست‌گذاران و ارائه دهندگان مراقبت‌های بهداشتی بیرون است. برخی دیگر خود زنان را به جای مجرمان به خاطر قرار گرفتن در معرض خشونت سرزنش می‌کنند. در مورد تجاوز جنسی به غیر شریک جنسی، زنان به این خاطر که از نقش‌های اجتماعی پذیرفته شده منحرف می‌شوند برای این که در محل نامناسبی بوده، و یا به خاطر پوشیدن لباس‌های نامناسب مقصر شناخته می‌شوند. در مورد خشونت علیه شریک جنسی، زنان به خاطر صحبت کردن با مردی دیگر، امتناع از مقاربت جنسی، اجازه نگرفتن از شریک زندگی خود (به عنوان مثال، برای بیرون رفتن، دیدن خانواده) و یا عدم رعایت نقش خود به عنوان همسر / شریک به شیوه‌های دیگر سرزنش می‌شوند.  به ویژه بخش بهداشت و درمان نتوانسته است به سرعت در برابر خشونت علیه زنان موضع بگیرد. با این حال، این گزارش شواهد روشنی را ارائه می‌کند مبنی بر اینکه قرار گرفتن در معرض خشونت از عوامل مهم وضعیت نامناسب سلامتی زنان است. این مسئله به رغم این واقعیت است که این گزارش تنها به مجموعه‌ای محدود از پیامدهای بهداشتی توجه نموده است.

یافته‌ها نشان می‌دهد که خشونت یکی از عوامل اصلی ایجاد مشکلات سلامت روان زنان، به خصوص افسردگی و خودکشی، و همچنین مشکلات جنسی و بهداشت باروری از جمله سلامت مادران و مشکلات سلامت نوزادان است.

در سطح جهانی ۳۵٫۶٪ زنان خشونت علیه شریک جنسی و / یا تجاوز جنسی به غیرشریک جنسی را تجربه کرده‌اند. نزدیک به یک سوم از زنانی که شریک جنسی داشته‌اند (۳۰٫۰٪) توسط شریک جنسی خود مورد خشونت فیزیکی و یا جنسی قرار گرفته‌اند، و ۷٫۲ درصد از زنان بزرگسال تجاوز جنسی توسط غیر شریک جنسی را تجربه کرده‌اند. برخی از زنان هر دوی این موارد را تجربه کرده‌اند.

یافته‌های کلیدی مربوط به پیامدهای بهداشتی خشونت جسمی و جنسی توسط شریک جنسی عبارتند از:

• در سطح جهانی، بیش از ۳۸٪ از قتل زنان توسط شرکای جنسی صورت گرفته است؛
• ۴۲٪ از زنانی که از لحاظ جسمی و یا جنسی توسط شریک جنسی مورد بدرفتاری قرار گرفته‌اند، در اثر این خشونت صدماتی را تجربه کرده‌اند؛
• زنانی که خشونت شریک جنسی را تجربه کرده‌اند، میزان مشکلات متعدد بهداشتی و رفتارهای خطر‌آفرین بیشتری نسبت به زنانی دارند که آنها را تجربه نکرده‌اند:

– ۱۶٪ بیشتر شانس داشتن نوزادی با وزن کم در هنگام تولد؛

– بیش از دو برابر احتمال ابتلا به سقط جنین عمدی؛

– بیش از دو برابر احتمال تجربه افسردگی؛

• در برخی از مناطق، چنین افرادی در مقایسه با زنانی که خشونت را تجربه نکرده‌اند، ۱٫۵ برابر احتمال ابتلا به HIV، و ۱٫۶ برابر بیشتر احتمال ابتلا به سفلیس را دارند .(۷)

این بررسی درجه‌ای بودن آسیب دیدن زنان دارای شریک جنسی خشن را تأیید می‌کند. با این حال، با وجود اینکه اغلب تصور می‌شود آسیب یکی از پیامدهای خشونت علیه شریک جنسی است، این بررسی دریافت که داده‌های مربوط به این موضوع به طور شگفت‌انگیزی محدود بوده است و شکاف‌هایی در داده‌های مبتنی بر جمعیت، به ویژه در خصوص میزان و اشکال آسیبی که زنان در موقعیت‌های مختلف تجربه کرده‌اند، وجود دارد.

در حالی که در مناطق مختلف، میزان خشونت علیه شریک جنسی نسبت به تجاوز جنسی به غیر شریک جنسی بیشتر بوده است، این امر نشان نمی‌دهد که نباید به تجاوز جنسی به غیر شریک جنسی توجه کمتری نمود و یا اهمیت آن را در خصوص سلامت زنان کمتر دانست. می‌دانیم که خشونت‌های جنسی امری است ننگین، و در کشورهای مختلف بار سنگین اجتماعی را در پی دارد. علاوه بر این، با توجه به حساسیت گزارش خشونت جنسی، می‌دانیم که این برآوردها به احتمال زیاد کمتر از میزان شیوع واقعی است. در حالی که خشونت علیه شریک جنسی طیفی از اعمال خشونت‌آمیز جسمی، جنسی و روانی (۸) را از اعمالی با کمترین شدت تا شدیدترین اشکال خشونت در برمی‌گیرد، خشونت جنسی بنا به تعریف در میان شدید‌ترین انواع خشونت است.

این واقعیت که به رغم محدودیت‌های گزارش، ۷٫۲٪ از زنان در سطح جهان تجاوز جنسی به غیر شریک جنسی را گزارش کرده‌اند،، شواهد مهمی در خصوص گستردگی این مشکل فراهم می‌کند. این بررسی نشان داد که زنانی که تجاوز جنسی غیر شریک جنسی را تجربه کرده‌اند نسبت به زنانی که این نوع خشونت جنسی را تجربه نکرده‌اند، ۲٫۳ برابر بیشتر احتمال ابتلا به اختلالات مصرف الکل و ۲٫۶ برابر احتمال بیشتری برای تجربه افسردگی یا اضطراب را دارا هستند.

این امر به واسطه تجربه بالینی ثابت شده است که نشان می‌دهد که خشونت‌های جنسی عمیقاً می‌توانند سلامت جسمی و روانی را در کوتاه مدت و بلند مدت تحت تأثیر قرار داده، و منجر به بیماری‌ها زیادی در میان بازماندگان شوند. برخی مطالعات نشان داده‌اند که زنانی که مورد تجاوز قرار گرفته‌اند حتی تا سال‌ها پس از حادثه از مراقبت‌های پزشکی به میزان بالاتری استفاده می‌کنند (به عنوان مثال مراجعه به پزشک، بستری شدن در بیمارستان) تا زنانی که مورد تجاوز قرار نگرفته‌اند (۱۰۳). این داده‌ها همچنین به نیاز برای پیدا کردن راه‌های بهتر برای کمک به بازماندگان خشونت جنسی و جلوگیری از رنج کشیدن بیشتر زنان و دختران از این تجربیات در وهله اول تأکید می‌کنند.

نکات تلویحی این یافته‌ها

شکاف‌های پژوهشی

این کار و یافته‌های آن چندین شکاف تحقیقاتی که باید در تفسیر این داده‌ها مورد اشاره قرار گیرد و پژوهش‌های آتی باید به آن توجه کنند را نشان می‌دهد.

نخست، برآورد‌های شیوع شکاف‌های مختلفی را در داده‌های مبتنی بر جمعیت نشان می‌دهد. بسیاری از کشورها داده‌های مبتنی بر جمعیت در زمینه خشونت علیه شریک جنسی یا تجاوز به غیر شریک جنسی را تهیه نکرده‌اند، و میزان شیوع این موارد در این کشورها ناشناخته است. مشهودترین مثال در این زمینه فقدان کامل داده‌های منطقه مدیترانه شرقی در خصوص تجاوز جنسی به غیر شریک جنسی است، که باعث می‌شود محاسبه برآورد برای این منطقه غیر ممکن باشد. با نگاهی به سایر مناطق (نگاه کنید به جدول A.2.1) مشخص می‌شود مناطقی که کمترین داده‌های موجود در مورد خشونت علیه شریک جنسی را دارند عبارتند از جنوب صحرای آفریقای مرکزی، شرق آسیا، کارائیب و آسیای مرکزی. کشورهایی که داده‌هایی در این زمینه دارند اغلب برآوردهای خود را بر اساس ابزار‌های مطالعه ناکافی و یا روش نامناسب بنیان کرده‌اند. در حال حاضر بهترین استاندارد داده‌های معتبر در مورد خشونت علیه زنان نظرسنجی مستقل و تخصصی است، مانند مطالعه سلامت زنان و خشونت خانگی علیه زنان سازمان بهداشت جهانی (۲۱) که در آن معیارهای مناسبی برای رسیدگی به مسائل اخلاقی و ایمنی که مختص این نوع از پژوهش است در نظر گرفته شده است. این معیارها عبارتند از: آموزش‌های تخصصی مصاحبه‌گران زن برای جمع‌آوری داده‌ها در یک فضای خصوصی، به شیوه‌ای که همراه با عدم قضاوت باشد، و بدون حضور شریک جنسی مرد صورت بگیرد؛ امکان ارجاع افراد در صورت لزوم؛ و مصاحبه تنها با یک زن به ازای هر خانوار، برای جلوگیری از اینکه اطلاعات مربوط به محتوای نظرسنجی به دیگران گفته شود. آموزش مصاحبه‌کنندگان نیز بسیار مهم است و در زمانی که این کار به درستی انجام شود، احتمال بیشتری دارد که زنان به افشای تجارب خود از تمام اشکال خشونت پرداخته و بیشتر احتمال دارد در حین افشای این اطلاعات احساس امنیت کنند، به‌خصوص زمانی که اقدامات ایمنی کافی صورت بگیرد. نظرسنجی‌های دیگر، از جمله DHS نیز برخی از این معیارهای ایمنی را در بخش مربوط به خشونت علیه زنان ارائه می‌دهند، اما به‌طور کلی وقتی بخش‌های مربوط به خشونت به نظرسنجی‌های دیگر افزوده شود، باعث می‌شود میزان افشای موارد کمتر شود، در نتیجه میزان شیوع کلی که مستند می‌شود، کاهش می‌یابد.

دوم، اطلاعات زیادی در مورد چگونگی ثبت تجارب خشونت جنسی وجود ندارد. سؤالات مطرح شده در خشونت علیه شریک جنسی بیشتر مورد توجه قرار گرفته و در اندازه‌گیری خشونت جنسی علیه شریک جنسی از نظر نوع طرح سؤال و چگونگی روشن شدن قرار گرفتن در معرض خشونت، به ویژه خشونت فیزیکی و کمتر از آن خشونت جنسی، پیشرفت‌های بیشتری حاصل شده است. بازنگری‌هایی در مورد چندین ابزار نظرسنجی کلان خشونت انجام شده (۴، ۲۱) که باعث بهبود اندازه‌گیری گردیده و می‌تواند به عنوان یک مدل برای سایر نظرسنجی‌های مربوط به خشونت عمل کند. چندان روشن نیست که آیا سؤالات حاضر که برای ثبت تجربه تجاوز جنسی به غیر شریک جنسی مورد استفاده قرار می‌گیرد به اندازه کافی بتواند طیف وسیع این تجارب را شامل شود. نه تنها سوالات واقعی مربوط به خشونت جنسی باید بهبود یافته و نیاز به تأیید روایی بیشتر دارد، بلکه تجارب متعدد و متجاوزان متعدد در دوره‌های زمانی مختلف، جنبه‌های مهمی از مسئله خشونت جنسی هستند که باید به اندازه کافی به آن‌ها توجه شود. این مسائل مربوط به اندازه‌گیری به‌ویژه در مورد محل‌هایی صدق می‌کند که محل مناقشه هستند، و این بررسی نشان داده است در چنین مناطقی شکاف بزرگ در خصوص داده‌ها وجود دارد.

سوم، مهم است که توجه داشته باشیم که تفاوت در عوامل سیاسی و فرهنگی به معنای آن است که تک تک کشور‌ها به داده‌های خود نیاز دارند، و اینکه برونیابی برآورد شیوع یک کشور لزوماً برای سیاست‌ها و برنامه‌ریزی تصمیم‌گیری کشورهای دیگر مناسب نیست. بنابراین، در حالی که ممکن است دو کشور مرز مشترک و حتی شباهت‌های فرهنگی و اشتراکات دیگری داشته باشند، و ممکن است تصور شود تجربه خشونت علیه زنان در هر دو کشور یکسان است، اما هر یک از این کشورها باید به جمع‌آوری داده‌های خود بپردازد، تا بتوانند عوامل خطر‌آفرین مربوط به خشونت علیه زنان را در زمینه خاص مورد نظر درک کرده و پاسخ مناسبی به آن بدهند. جمع‌آوری داده‌های صحیح در خصوص شدت و ماهیت مشکل در بسیاری از کشورها به عنوان محرکی برای اذعان به این مشکل و آغاز بحث در مورد سیاست‌ها و استراتژی‌های برای رسیدگی به آن بوده است. این امر خود پایه‌ای است که کشورهای مذکور می‌توانند با استفاده از آن پیشرفت خود را بسنجند.

در نهایت، اطلاعات مربوط به اثرات بهداشتی عمدتاً بر اساس مطالعات مقطعی بوده است، اگر چه تجزیه و تحلیل صورت گرفته در این گزارش ترجیحاً از برآورد اثرات پژوهش‌های طولی استفاده نموده که در دسترس بوده است. اثبات رابطه علی و معلولی بدون تعیین ترتیب زمانی حوادث امکان‌پذیر نمی‌باشد، هر چند شواهد دیگری نیز در حمایت از یک فرضیه علت و معلولی برای این پیامدهای ارائه شده است. به‌عنوان مثال:

 مسیر علت و معلولی نشان داده شده در چارچوب مفهومی در شکل ۱ بنیان نظری مربوط به مکانیسم‌های بیولوژیکی و رفتاری را ارائه می‌کند که از طریق آن خشونت می‌تواند منجر به پیامدهای بهداشتی مورد نظر گردد؛

• این بررسی یافته‌ها را در مکان‌های مختلف، با استفاده از بررسی‌های مبتنی بر جمعیت تکرار می‌کند؛
• این بررسی روابط زمانی برای برخی از این یافته‌ها مانند برخی از مطالعات انجام شده در مورد خشونت علیه شریک جنسی و تحلیل سقط جنین و خشونت علیه شریک جنسی و تحلیل نوزاد نارس یا وزن کم نوزاد هنگام تولد را تعیین می‌کند، چرا که پیامدهای حاملگی توسط محققان در زمان مطالعه ثبت شده است و گزارش خشونت پیش از این نتایج رخ داده است؛
• این بررسی در برخی از تحلیل‌ها، یک رابطه دوز-پاسخ ایجاد می‌کند، به این معنا که نتایج شدیدتر در میان زنانی مشاهده می‌شود که به شدت بیشتری مورد آزار قرار گرفته باشند؛
• مهمتر از همه، این بررسی در زمانی که داده‌های مربوط به هر یک از این نتایج با هم ادغام می‌شوند، حتی پس از تعدیل عوامل مخدوش کننده ارتباط قوی و معنی‌داری به لحاظ آماری بین آن‌ها یافته است.

این بررسی از داده‌های در دسترس حداکثر استفاده را کرده است، اما نتیجه‌گیری‌های محکم‌تر تنها در صورتی امکان‌پذیر است که داده‌های طولی بیشتر در دسترس باشد، نشانگرهای زیستی برای برخی از مسائل مربوط به سلامت انسان در دسترس باشد، و مطالعات کنترل شده بیشتری جهت عوامل مداخله‌گر مربوطه صورت بگیرد. طرح‌های بهتر مطالعه باعث درک بیشتر ماهیت اثرات بهداشتی خشونت علیه شریک جنسی و تجاوز جنسی به غیرشریک جنسی می‌گردد.

نتیجه گیری

این داده‌ها که طبق آن‌ها بیش از یک سوم زنان (۳۵٫۶٪) در سطح جهان تجربه خشونت فیزیکی و / یا جنسی شریک جنسی، یا تجاوز جنسی توسط غیر شریک جنسی را گزارش کرده‌اند، شواهد غیرقابل انکاری به دست می‌دهد، مبنی بر اینکه خشونت علیه زنان یک مسئله عمومی در زمینه سلامت است. امر در تمام نقاط جهان وجود دارد، سلامت زنان را در معرض خطر قرار می‌دهد، مشارکت آن‌ها را در جامعه محدود می‌کند، و باعث درد و رنج بزرگی برای انسان‌ها است.

این یافته بر این نکته تأکید می‌کنند که لازم است بخش بهداشت و درمان خشونت و تجاوز جنسی علیه زنان را جدی‌تر بگیرد. تمام ارائه دهندگان مراقبت‌های بهداشتی باید آموزش ببینند تا بتوانند رابطه بین خشونت و بیماری زنان را درک کرده و قادر به ارائه پاسخ مناسب باشند. نقاط ورودی متعددی در بخش بهداشت و درمان وجود دارد که زنان می‌توانند از این نقاط خواستار مراقبت‌های بهداشتی شوند – بدون اینکه لزوماً به افشای خشونت بپردازند – به خصوص در زمینه خدمات بهداشت جنسی و باروری (به عنوان مثال مراقبت‌های پیش از زایمان، مراقبت‌های بعد از سقط، برنامه‌ریزی خانواده)، بهداشت روانی و خدمات اورژانس. دستورالعمل‌های جدید سازمان بهداشت جهانی برای پاسخ بخش بهداشت و درمان به خشونت علیه شریک جنسی و تجاوز جنسی (۱۱۰) بر نیاز مبرم به گنجاندن این مسائل در برنامه‌های درسی برای همه ارائه‌دهندگان مراقبت‌های بهداشتی، و همچنین آموزش ضمن خدمت تأکید می‌کند.

در رابطه با خشونت جنسی، چه علیه شریک جنسی یا غیر شریک جنسی، دسترسی به مراقبت‌های جامع پس از تجاوز به عنف ضروری است، و باید در حالت ایده‌آل ظرف ۷۲ ساعت اتفاق بیفتد. دستورالعمل‌های جدید سازمان بهداشت جهانی (۱۱۰) این قسمت را شامل خط اول حمایت روانی، قرص‌های ضد بارداری اضطراری، جلوگیری از HIV، تشخیص و جلوگیری دیگر عفونتهای منتقل شونده از طریق جنسی (STIs)، و پشتیبانی کوتاه مدت و طولانی مدت سلامت روان می‌داند. این امر باید شامل دسترسی به جمع‌آوری و تحلیل شواهد پزشکی قانونی در مورد آن دسته از زنانی باشد که خواستار پیگرد قضایی هستند. به همین ترتیب، در مورد خشونت علیه شریک جنسی، دسترسی به خط اول حمایت روانی، بهداشت روانی و دیگر خدمات پشتیبانی مورد نیاز باید توسعه و تقویت شود.

این پاسخ بخش بهداشت و درمان باید بخشی از پاسخ چندبخشی باشد، چنانکه این امر به تازگی در نتایج مورد توافق جلسه پنجاه و هفتمین جلسه کمیسیون وضعیت زنان نیز تأیید شده است (۲). این کمیسیون توصیه‌هایی را به دولت‌ها و سایر بازیگران در تمام سطوح، برای انجام موارد زیر ارائه نموده است:

• تقویت اجرای چارچوب‌های قانونی سیاست‌ها و پاسخگویی؛
• پرداختن به علل ساختاری و زمینه‌ای و عوامل خطر‌آفرین، به منظور جلوگیری از خشونت علیه زنان و دختران؛
• تقویت خدمات چند‌بخشی، برنامه‌ها و پاسخ به خشونت علیه زنان و دختران.

شیوع بالای این اشکال خشونت علیه زنان در سطح جهان و در تمام مناطق، همچنین در وهله اول بر ​​نیاز به فراتر رفتن از این خدمات و بر اهمیت همکاری همزمان برای جلوگیری از این بروز خشونت‌ها تأکید می‌نماید. تفاوت در میزان شیوع خشونت در جوامع، کشورها و مناطق نشان می‌دهد که خشونت امری اجتناب‌پذیر است و می‌توان از آن جلوگیری کرد.

شواهد روزافزونی در مورد عوامل توضیح دهنده بسیاری از تغییرات در این مسئله در سطح جهان وجود دارد. این شواهد به نیاز به پرداختن به عوامل اقتصادی و اجتماعی فرهنگی مروج فرهنگ خشونت علیه زنان تأکید می‌نماید. برنامه‌های جلوگیری امیدوار‌کننده‌ای وجود دارد، به‌ویژه در مورد خشونت علیه شریک جنسی، و لازم است این برنامه‌ها آزموده شده و تقویت شوند. مداخلات جلوگیری عبارتند از: به چالش کشیدن هنجارهای اجتماعی حامی اقتدار مردان و کنترل بر زنان که از خشونت علیه زنان چشم‌پوشی می‌کند؛ کاهش میزان قرار گرفتن کودکان در معرض خشونت؛ اصلاح قوانین تبعیض‌آمیز خانواده؛ تقویت حقوق اقتصادی زنان؛ حذف نابرابری‌های جنسیتی در دسترسی به اشتغال با دستمزد رسمی و آموزش متوسطه (۱۱۱، ۱۱۲)؛ و در سطح فردی، پرداختن به مضرات استفاده از الکل. شواهد روزافزون حاصل از نظر‌سنجی‌هایی که از مردان در مورد ارتکاب تجاوز به عنف / تجاوز جنسی در برابر غیر شریک جنسی و خشونت فیزیکی و جنسی علیه شریک جنسی سؤالاتی را مطرح می‌کند، به نیاز به مقابله با هنجارهای اجتماعی و فرهنگی کاملاً مردانه، روابط قدرت جنسیتی و خشونت اشاره دارد. (۱۱۳، ۱۱۴)

این گزارش به صراحت نشان می‌دهد که خشونت علیه زنان در سطح جهان فراگیر است و یک عامل عمده بیماری زنان است. و در مجموع یافته‌های مذکور این پیام محکم را دارد که خشونت علیه زنان مشکل کوچکی نیست که تنها در برخی از جوامع رخ می‌دهد، بلکه یک مشکل شایع بهداشت عمومی در سطح جهان است، و نیازمند اقدام فوری می‌باشد. چنانکه به تازگی توسط کمیسیون وضعیت زنان گفته است (۲)، وقت آن است که جهان دست به اقدام بزند: زندگی عاری از خشونت یکی از حقوق اساسی بشر است، حقی که هر زن، مرد و کودک سزاوار آن است.

(۱) دبیر کل در هنگام افتتاح کارزار جهانی مربوطه می‌گوید خشونت علیه زنان هرگز قابل قبول، قابل اغماض و هرگز قابل تحمل نیست. نیویورک، سازمان ملل متحد بخش اطلاعات عمومی، بخش اخبار و رسانه، ۲۰۰۸ (SG / SM/11437 WOM/1665).